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这次来的这位病人是个中年男性。
这人是一脸痛苦地被朋友抬着过来的，他整个人缩成一团，朋友架着他，他也弓着身子。
屈曲体位，患者因剧烈疼痛而本能地采取弯腰、屈膝、蜷缩身体的姿势。
可能提示腹膜刺激征、急性胰腺炎、胆道或肾脏绞痛、一些胸痛心包摩擦痛也有可能，还有其他的一些可能性的疾病。
这个体位可以提示疼痛源自腹膜、腹腔脏器或者神经根。
仅仅是看向患者的这一眼，姜莱的脑海里便闪过许许多多的知识。
当看到或听见病人的瞬间，脑海里的医学知识便开始了调动，以此来保证接诊病人时自己能以最快的速度反应过来。
在朱主任的有意放手下，姜莱经常需要独立的面对病人。
比如说现在，朱主任只是站在一旁看着，问诊还有查体开检查单什么都交给姜莱。
“怎么不舒服？”
“他大概一个多小时之前突然就肚子特别疼，之后没多久就恶心呕吐，胃里的东西全都吐出来了，吐了他还是特别疼，就赶紧送来医院了。”刘先生的朋友替他说道。
“肚子疼之前有吃什么吗？”姜莱追问道。
“有，他吃了炸酱面、烤鸭还喝了二两二锅头。”
听见这话的姜莱有些不可思议地抬腕看了眼手表，确认现在还不到上午十点。
“一大早你们怎么吃这么多？”早上七八点的时间，吃肉喝酒？
闻言，刘先生的朋友有些不好意思地挠了挠头，“我们来这边出差，今天最后一天，就想着感受一下当地的风土人情，吃了点特色喝了点特色酒。”
姜莱心里已经有了大致的判断，油腻饮食加大量饮酒，估计是急性胰腺炎了。
“具体是肚子哪里疼啊？怎么样个疼痛？一直疼还是断断续续的疼？吐的东西里有没有血啊？有没有呼吸困难或者心悸啊？”
尽管现在来看，很像是急性胰腺炎，但是临床切记不可下意识以为。
鉴别诊断一定要认真的做，比方说他腹痛，首先肯定要排除最危险的心梗这种，心肌梗死也是可能引起腹痛的。
其次问他有没有呕血或者黑便，要排除消化性溃疡穿孔、出血，这种病和急性胰腺炎治疗的方案还是有很大区别的。
还要给他查查体，看看有没有右上腹疼痛、莫氏征，排除急性胆囊炎的可能性。
还有看看他有没有剧烈腹痛但是体征比较轻，需要警惕肠系膜血管缺血，肠管缺血坏死也可能引起剧烈腹痛。
如果是女性，还要考虑有无停经和下腹痛，排除宫外孕的可能性。
每一种病在临床的表现都可能相似但又千奇百怪，得仔细做好鉴别诊断，不然治疗方法都不一样。
一旦误诊，轻则患者延误病情，重则危及患者生命然后被送去坐大牢。
除了查体和询问现病史，还得问问他之前的情况如何。
知道他之前的基础病，也是有利于疾病的诊断和鉴别诊断的。
比方说这位刘先生，之前就有胆结石，学术名称叫胆石症，三年前体检发现的，一直未进行手术治疗。
平日里还有脂肪肝和高血脂，药也没有按时吃。
还有多年的饮酒史。
再看看这位刘先生的查体结果如何呢？
神志清，痛苦面容，屈曲体位；皮肤无黄染，无皮疹；腹部稍膨隆，上腹部压痛明显，轻度反跳痛，肌紧张（+）。干皮肋下未触及，Murphy征（莫氏征）阴性，肠鸣音减弱（1~2次/分），移动性浊音阴性；双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
这样看，初步考虑怀疑胆源性+高脂血症性+酒精性胰腺炎。
不过急性胰腺炎的诊断需要三项中满足两项：典型腹痛、血淀粉酶/脂肪酶升高、影像学证据。
姜莱给刘先生开了检查单，血淀粉酶、血脂肪酶、血常规、血生化、血气分析、C反应蛋白这些都是必做的。
他这种情况得加开降钙素原，如果有升高，则提示存在感染性坏死。
其他的需要再给他开个腹部增强CT，这是金标准，必须得做，还有心电图要排除心肌梗死的可能性。
再结合他的既往史考虑，要给他做肝功能、血脂全套，用来筛查急性胰腺炎的具体病因。
站在一旁的朱建军看着姜莱开的这些检查单，满意地点了点头。
她这是越来越象样了，接诊病人的流程越来越规范熟练，考虑的越来越周到，开的检查也越来越到位。
朱建军满意地点了点头。
哎呀，你说他怎么会有这么聪明的学生呢，真是让人想起来就高兴。
“现在初步怀疑是急性胰腺炎哦，但是要具体诊断的话得等检查结果下来，你带他去抽血做检查吧。”
姜莱将手里的检查单递给刘先生的朋友，还顺带用简单而又通俗易懂的话给他解释了一番每一个检查的目的和临床意义。
刘先生的朋友听了大为惊叹。
刚刚他看到这个年轻女医生唰唰唰地开了好多单子，他心里正忿忿不平呢，觉得这医生指定是靠开检查吃回扣。
结果没想到这个年轻医生三言两语地就给他解释清楚了，原来这些检查都是有用的啊，原来一个病有那么多种可能性，每个检查原来都是有意义的。
了解清楚的刘先生朋友心甘情愿地去给缴费然后带着刘先生检查去了。
而如果姜莱知道了刘先生刚刚心里的想法，她只会说：我问薪无愧！！！
她来医院上班也是要花钱的，医学生的学费可不便宜呢！
工资也是没有的，根本不用担心她多开检查吃回扣的可能性。
忙完手头上病人的姜莱继续全身心地投入到手术路径图的绘制中。
唔，最常规最保守的路径画完来，再来点非常规的。
如果从这里开口，这个打孔方式，顺着这个解剖结构进去，情况会怎么样呢？
姜莱正沉迷于研究开发各种奇奇怪怪的手术路径时，根本没想到在楼上的普外科，正有两个人惦记着她的手术路径图呢。